Interview mit Dr. med. Mikael Sawatzki, Gastroenterologe und Hepatologe mit eigener Praxis in St. Gallen und Konsiliararzt am universitären Lehr – und Forschungsspital H-OCH St. Gallen.
Schnell verfügbar, strahlenfrei und treffsicher – so lassen sich die Vorteile des Ultraschalls zusammenfassen. Auch für Dr. med. Mikael Sawatzki, Gastroenterologe und Hepatologe mit eigener Praxis in St. Gallen und Konsiliararzt am universitären Lehr – und Forschungsspital H-OCH St. Gallen, ist der Ultraschall in der Gastroenterologie und Hepatologie das zentrale Werkzeug im klinischen Alltag geworden. Von der akuten Schmerzabklärung bis zur Verlaufsbeurteilung chronischer Lebererkrankungen ist die Anwendung breit. Besonders die Kontrastmittelsonografie (CEUS), Elastografie und multiparametrische Verfahren eröffnen neue Möglichkeiten: Leberfett, Fibrose und Läsionen lassen sich oft innerhalb weniger Minuten präzise einordnen und invasive Eingriffe wie Biopsien können häufiger vermieden werden. Als Kursleiter bei der Schweizer Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM) treibt Mikael Sawatzki Ausbildung, Standardisierung und Qualitätssicherung voran. Im Gespräch erklärt er, welche Trends die Bildgebung verändern und warum interdisziplinäre Zusammenarbeit entscheidend bleibt, wenn Sonografie an ihre Grenzen stößt.
Was hat Sie zur Gastroenterologie und Hepatologie und im Speziellen zum Ultraschall geführt?
Ultraschall hat mich schon während meiner Ausbildung fasziniert, vor allem die Abklärung von Leberläsionen speziell mit der Kontrastmittelsonografie (CEUS). Geprägt wurde ich hier durch meine hepatologischen Ausbildung bei Prof. Dr. M. Heim in Basel und durch Prof. W. Wermke aus Berlin und Dr. Daniel Weiss aus Thun. Auch die Endoskopie hat mich sehr früh beeindruckt. Damit war der Weg in die Gastroenterologie und Hepatologie vorgezeichnet mit dem idealen Mix aus innerer Medizin, Bildgebung und Intervention.
Welche Rolle spielt Ultraschall in Ihrem täglichen klinischen Alltag?
Der Ultraschall ist für mich schon beim ersten Patientenkontakt die wichtigste bildgebende Modalität, sozusagen das Stethoskop des Gastroenterologen bzw. Hepatologen. Zusammen mit der Anamnese und der klinischen Untersuchung lassen sich mit den ersten Ultraschallbildern schon sehr viele Diagnosen stellen.
Gibt es Schwerpunkte, die Ihnen besonders am Herzen liegen?
Es ist mir ein großes Anliegen, mein praktisches Wissen auch an Fort- und Weiterbildungskursen (SGUM-Kursleiter seit 2016) oder auf Kongressen weiterzugeben bzw. auszutauschen und auch kritisch zu hinterfragen. Dabei spielt auch die Supervision von jungen Assistenzärzten und Ärzten in Weiterbildung als Konsiliararzt am Kantonsspital St. Gallen eine wichtige Rolle.
Das Expert Opinion Statement, das 2023 im Swiss Medical Weekly publiziert wurde (Assessment of focal liver lesions in non-cirrhotic liver, Sawatzki et al. Swiss Medical Weekly 2023), soll den Stellenwert der CEUS in der Abklärung von Leberläsionen verdeutlichen. Dieser ausgearbeitete Algorithmus kann den Ultraschalluntersuchern das Vorgehen bei Leberläsionen vereinfachen.
Wenn genug Zeit übrigbleibt, möchte ich weiter wissenschaftlich auf dem Gebiet der Kontrastmittelsonografie tätig sein. Hier ist auch die Arbeitsgruppe Kontrastmittelsonografie der SGUM (www.ceus.ch), sehr aktiv. Auf dieser Plattform werden sehr viele Ultraschallbilder mit Befunden präsentiert. Interessierte finden dort auch Guidelines in der Ultraschalldiagnostik, können eigene Ultraschallbilder oder -filme hochladen und dazu Fragen stellen, die dann von Experten beantwortet werden.
Wohin wird sich der Ultraschall aus Ihrer Sicht in der Gastroenterologie und Hepatologie verändern?
Die Reise in die Zukunft hat schon mit der Entwicklung des multiparametrischen Ultraschalls und hochsensitiven Farbdoppler begonnen. Früher konnten viele Fragestellungen nur mit Biopsien/Histologien beantwortet werden. Heute ist das grösstenteils mit dem multiparametrischen Ultraschall möglich, welches viele Vorteile, sowohl für die Behandler als auch für die Patienten bietet. Was vermutlich noch kommen wird, ist die bessere Auflösung der Vaskularisation. Der hochsensible Farbdoppler zusammen mit der Kontrastmittelsonografie (CEUS) und künstlicher Intelligenz wird uns sicher weiterhelfen, Krankheiten bereits im Frühstadium zu erkennen, bzw. noch bevor sich das Organ in der herkömmlichen Bildgebung als pathologisch darstellen lässt und vor allem noch bevor der Patient überhaupt Beschwerden entwickelt. Der Stellenwert der künstlichen Intelligenz in der abdominellen Sonografie wird uns sicher die nächsten Jahre neue Erkenntnisse in der Anwendung bringen. Gleichzeitig wächst damit auch die Herausforderung, neue Muster korrekt zu interpretieren, um auch keine Überdiagnostik oder unnötige Nachkontrollen zu verursachen: Was man neu „sehen“ kann, muss man klinisch erst einordnen lernen. Hier erwarte ich in den kommenden Jahren eine spannende, aber auch anspruchsvolle Lernkurve.
Wo liegen derzeit die diagnostischen Herausforderungen in der Gastroenterologie oder Hepatologie?
Hier ist die Frühdiagnostik von Pankreaskarzinomen manchmal immer noch recht schwierig. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen haben eine heterogene Klinik und die Unterscheidung zwischen entzündlicher und fibröser Stenose ist manchmal herausfordernd. Bei zunehmender Fettlebererkrankungen ist auf die Variabilität der Krankheitsprogression zu achten. Verschiedene Krankheitsstadien bedingen unterschiedliche Screeningintervalle und Nachkontrollen und haben ein unterschiedliches Risiko für Komplikationen und Prognose. Mit der Leberfettquantifizierung kann der Grad der Leberverfettung nun auch ohne Leberbiopsie ermittelt werden. Ebenso kann mit der Elastografie die Frage beantwortet werden, ob bereits ein signifikanter Leberumbau vorliegt und ob der Patient engmaschigere Nachkontrollen benötigt, um die Entwicklung einer portalen Hypertonie und/oder Leberrundherden frühzeitig zu erkennen. Mit der CEUS lässt sich in nur wenigen Minuten und mit hoher Treffsicherheit sagen, ob ein Leberrundherd benigne oder maligne ist. Schwierig in der Ultraschalldiagnostik und CEUS bleibt noch die Diagnostik des hepatozellulären Adenoms. Ob der zukünftige hochsensitive Farbdoppler mit KI hier helfen wird, bleibt abzuwarten. Insgesamt werden wir aber immer häufiger auf die teuren bildgebenden Verfahren wie CT und MRT verzichten können.
Wo stößt Ultraschall aktuell an seine Grenzen?
Der Ultraschall ist sehr praktisch, denn er lässt sich sofort einsetzen. Patienten kommen mit Beschwerden und man kann gezielt dort untersuchen, wo Schmerzen sind. Doch es gibt Grenzen. Wenn jemand schwer schallbar ist, etwa durch Luftüberlagerungen oder starkes Übergewicht, entstehen große diagnostische Hürden. In manchen Fällen wird eine verlässliche Beurteilung sogar unmöglich und selbst bei guten Bedingungen und moderner Gerätetechnologie bleiben Befunde mitunter unklar. Gerade dann ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Radiologie unverzichtbar. Was der Ultraschall zudem nicht ersetzen kann, sind Gastroskopie und Koloskopie. Zwar lassen sich im Magen – und Darmbereich auch relevante Befunde/Pathologien sonografisch erfassen, doch für diskrete entzündliche Veränderungen und Karzinome ist die Endoskopie weiterhin der Goldstandard und bleibt unerlässlich.
Welche Hürden sehen Sie bei Ausbildung, Standardisierung und Qualitätssicherung in der Sonografie?
Mit der wachsenden Zahl an Ärzten, die Sonografie durchführen, steigen die Anforderungen an Ausbildung und Qualitätssicherung deutlich. Damit die breite Anwendung nicht zulasten der diagnostischen Qualität geht, braucht es ausreichend viele hochqualifizierte Ausbildner sowie eine konsequent standardisierte Kursstruktur. Ein wichtiger Schritt in diese Richtung ist bereits erfolgt, indem die SGUM die Abschlussprüfung standardisiert hat. Während früher Prüfungen teilweise sehr unterschiedlich und stark von einzelnen Kursleitenden abhängig waren, wird heute in der gesamten Schweiz nach einheitlichen Kriterien geprüft. Das ist aus Sicht der praktischen Durchführung ein sehr gelungenes Modell (Prüfungen auf Deutsch oder Französisch möglich). Qualität in der Sonografie lässt sich jedoch nur sichern, wenn Ausbildung, Supervision und kontinuierliche Fortbildung zusammenwirken: Kursleitende, Tutoren sowie Supervisoren müssen sich auch selbst regelmäßig weiterbilden. Hier ist die SGUM-Rezertifizierung ein wesentliches Instrument. Alle fünf Jahre sind Fortbildungspunkte nachzuweisen. Gerade damit geht der Anspruch einher, sich nicht in der klinischen Routine zu verlieren, sondern im fachlichen Austausch zu bleiben, etwa über Fortbildungen und Kongresse. Denn auch erfahrene Untersucher lernen weiter und profitieren von konstruktiver Kritik ihrer Kollegen.
Wie wichtig ist interdisziplinärer Austausch für eine präzise Diagnostik?
Der interdisziplinäre Austausch ist für eine präzise Diagnostik in der Gastroenterologie und Hepatologie zentral, insbesondere mit der Radiologie, aber auch mit Internisten, Chirurgen sowie Onkologen. Entscheidend ist dabei eine Zusammenarbeit auf Augenhöhe. Mit dem gemeinsamen, geballten Know-how ergibt sich für Patienten die bestmöglichste Diagnostik und Therapieentscheidung. Wichtig ist aus meiner Sicht, dass sonografische Befunde auch an interdisziplinären Boards, insbesondere in Tumorboards, vorgestellt werden müssen. Häufig werden nur CT- und MRT-Bilder demonstriert. Ultraschallbilder fehlen häufig, sei es aus technischen Gründen oder weil sie einfach unterschätzt werden. Dabei könnten sie wertvolle Zusatzinformationen liefern, die für die chirurgische Planung und die Gesamtbeurteilung relevant sind. An urologischen Tumorboards am Inselspital Bern wurde diese gelebte Praxis mit Kontrastmittelsonographie von Nierentumore mit Hilfe von Dr. Daniel Weiss bereits umgesetzt.
Warum ist Ultraschall für Sie ein unverzichtbares Werkzeug?
An erster Stelle steht die Verfügbarkeit. Sonografie ist sofort einsetzbar, ohne Wartezeiten oder organisatorische Hürden. Zudem erlaubt sie eine gezielte Untersuchung dort, wo Beschwerden auftreten. Die Ergebnisse können Patienten unmittelbar erklärt werden, ohne den Umweg über Anmeldung, Untersuchungstermin auf der Radiologie (CT, MRT), Befundrücklauf und spätere Rückmeldung abzuwarten. Hinzu kommen der Verzicht auf Strahlenbelastung und die heute zur Verfügung stehende sehr hohe Bildauflösung moderner US-Geräte. Ein weiterer Vorteil ist die Unabhängigkeit: Der Untersucher erzeugt die Bilder selbst und kann so viele Schnitte und Bilder erzeugen, wie es klinisch erforderlich ist. Im Unterschied dazu liefert ein CT häufig einen standardisierten „Snapshot“. Wenn nötig, kann im Ultraschall zudem unmittelbar Kontrastmittel eingesetzt werden. Insgesamt erfüllt die Methode damit aus meiner Sicht zentrale Anforderungen an Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (= WZW) des BAG’s.
Welche Fragestellungen lassen sich aus Ihrer Sicht mittels Sonografie besonders gut beantworten?
Die Sonografie ist in vielen Situationen die erste und entscheidende Bildgebung und die Bandbreite der Fragestellungen ist aus Sicht der Praxis nahezu unbegrenzt. Häufig lässt sich bereits nach der Untersuchung beurteilen, ob weitere Diagnostik erforderlich ist oder ob man unmittelbar therapeutische Schritte einleiten kann. Gerade bei akuten Beschwerden liefert der Ultraschall rasch richtungsweisende Antworten. Er hilft, Ursachen von Schmerzen zu identifizieren und Infektionsquellen bei erhöhten Entzündungswerten aufzuspüren, etwa eine Cholezystitis oder Leberabszesse. Auch intraabdominelle Tumore lassen sich häufig gut beurteilen. Darüber hinaus hat die Sonografie einen festen Platz im Screening.
Im gastroenterologischen Alltag ist Ultraschall zudem ein wichtiges Instrument zur Entscheidungskette: Bei Ikterus, Sepsiszeichen und erhöhten Entzündungswerten kann der Ultraschall beispielsweise gestaute Gallenwege und einen Stein als Ursache sichtbar machen und zusammen mit Klinik und Laborparametern schnell die Indikation zur ERCP stellen. Bei Verdacht auf eine Gallenblasenentzündung kann schnell die Indikation zur Cholecystektomie gestellt werden. Auch die Appendizitis, Sigmadivertikulitis oder Aktivität einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung lässt sich mit dem Ultraschall schnell diagnostizieren. Bei Leberzirrhose spielt sie eine zentrale Rolle im regelmäßigen Screening. Wird dabei ein Rundherd entdeckt, kann unmittelbar eine Kontrastmittelsonografie zur weiteren Charakterisierung folgen. Dadurch können eine weitere radiologische Bildgebung oder Leberrundherdbiopsien vermieden werden.
Welche Fortschritte waren für Sie in den letzten Jahren besonders richtungsweisend?
In den letzten Jahren haben vor allem multiparametrische Ultraschallverfahren den größten Unterschied gemacht: die nicht invasive Leberfettquantifizierung, die Elastografie sowie die Kontrastmittelsonografie, deren Bildauflösung und diagnostische Treffsicherheit bei guten Bedingungen heute beeindruckend sind. Ergänzend gewinnt die hochsensitive Farbdoppler-Sonografie zunehmend an Bedeutung. Hier werden neue Entwicklungen erwartet.
In der Hepatologie ist Ultraschall damit ein unverzichtbares Instrument, sowohl für die Erstdiagnostik als auch für die Verlaufskontrolle chronischer Lebererkrankungen. Er hilft, Leberverfettung, Fibrose und Leberumbau einzuordnen, das HCC-Screening bei Zirrhose zu steuern und verdächtige Läsionen von harmlosen Veränderungen zu unterscheiden.
Die Elastografie ist dabei zentral: Sie ermöglicht eine frühe Erkennung klinisch relevanter Fibrose und unterstützt auch die Einschätzung einer portalen Hypertension. Je früher ein signifikanter Umbau sichtbar wird, desto konsequenter können Ursachen behandelt und Komplikationen verhindert werden. Gerade bei den zunehmenden Fettlebererkrankungen können mit diesen Verfahren frühe Diagnosen gestellt und damit die Prävention (bei erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen hepatozelluläre Karzinome) in die Wege geleitet werden. Werden bei Screening-Patienten mit metabolischem Syndrom bereits auffällige Werte in Fettquantifizierung oder Elastographie sichtbar, erhöht das die Dringlichkeit der Therapie – und kann für Patientinnen und Patienten ein wichtiger Motivationsfaktor sein, Lebensstil und Risikofaktoren aktiv anzugehen.
Haben Sie Wünsche an die weitere Entwicklung der Ultraschalltechnologie?
Wenn ich in die Zukunft blicke und einen Wunsch frei hätte, dann wäre das eine verlässlichere Ultraschall-Diagnostik von Leberzelladenomen. Hier stoßen wir aktuell noch an Grenzen. Auch mit MRT und sogar nach Leberbiopsie kann die Diagnose schwierig sein. Mit dem Ultraschall und CEUS gelingt diese Differenzierung derzeit nur sehr wenigen und erfahrenen Untersuchern. Für die breite Anwendung fehlt noch eine robuste, alltagstaugliche Ultraschalltechnik, welche Adenome zuverlässig erkennt und bestenfalls auch noch eine Subtypisierung ermöglicht.
Welche Rolle wird KI aus Ihrer Sicht in der Sonografie spielen?
Der Ultraschallanwender wird in den nächsten Jahren nicht durch künstliche Intelligenz ersetzt werden. Dafür ist diese Untersuchung zu komplex. Möglicherweise werden wir bei gezielten Fragestellungen unterstützt, indem die KI spezielle Muster erkennt und somit eine Diagnose aufstellen kann. Zum Beispiel könnte mit der hochsensitiven Farbdoppler-Sonografie der Endstrombahn mit der KI zusammen die Leberherde besser klassifiziert werden, was möglicherweise dann den Stellenwert der CEUS reduzieren könnte.
Wie müssen wir aus Ihrer Sicht Aus- und Weiterbildung gestalten, um das volle Potenzial der Sonografie auszuschöpfen?
Die Standardisierung in Ausbildung und Prüfung ist für die Qualitätssicherung von entscheidender Bedeutung und zudem braucht es auch genug Ausbildner. Die Ultraschalldiagnostik sollte auf Kongressen, insbesondere der Allgemeininternisten und Gastroenterologen sowie Hepatologen, immer einen Platz haben, um Kollegen zu informieren und weiterzubilden.
Was möchten Sie jungen Kollegen mitgeben, die die Sonografie in der Gastroenterologie für sich entdecken wollen?
Das Schöne an der Sonografie ist die Unabhängigkeit und die Möglichkeit der dynamischen Bildgebung mit gleichzeitigem direkten Patientenkontakt und möglicher Sonopalpation. Am Anfang kostet diese Technik Geduld und Zeit. Nach einiger Zeit überwiegt dann die Faszination für diese nicht-invasive Untersuchung. Regelmässige Fortbildungen und Kongresse mit gegenseitigem Wissensaustausch sind wichtig, um sich weiterzuentwickeln und auch, um das eigene Vorgehen kritisch zu überprüfen. Die neuen Erkenntnisse müssen dann auch richtig angewendet werden oder wie Johann Wolfgang Goethe an vielen Kongressen zitiert wird: „Es ist nicht genug zu wissen, man muss es auch anwenden“.
Arbeitsgruppe Kontrastmittelsonografie der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM)
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